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每個人只錯了一點點

作者: 佚名  上傳時間:2014-02-17  瀏覽:27
巴西海順遠洋運輸公司門前立著一塊高5米、寬2米的石頭,上面密密麻麻地刻滿了葡萄牙語,那是讓人心情沉重的海難故事……

當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時,"環大西洋"號海輪消失了,21名船員不見了,海面上只有一個救生電臺在有節奏地發著求教的摩式碼。救援人員看著平靜的大海發呆,誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發生了什么,從而導致這條最先進的船沉沒。這時有人發現電臺下面綁著一個密封的瓶子,打開瓶子,里面有一張紙條,21種筆跡,上面這樣寫道:一水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了一個臺燈,想給妻子寫信時照明用。

二副瑟曼:我看見理查德拿著臺燈回船,說了句:這個臺燈底座輕,船晃動時別讓它倒下來。但沒有干涉。

三副帕蒂:3月21日下午船離港,我發現救生筏施放器有問題,將救生筏綁在架子上。

二水戴維斯:離港檢查時,我發現水手區的閉門器損壞,就用鐵絲將門綁牢。

二管輪安特耳:我檢查消防設施時,發現水手區的消防栓銹蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時候再換。

船長麥凱姆:啟航時,工作繁忙,沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。

機匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續報警。我和瓦爾特進去后,未發現火苗,判定探頭誤報警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。

大管輪惠特曼:我正忙著,等一會兒拿給你們。

服務生斯科尼:3月23日13點到理查德房間找他,他不在,坐了一會兒,隨手開了他的臺燈。

機電長科恩:3月23日14點我發現跳閘了,因為這是以前也出現過的現象,沒多想,就將閘合上,沒有查明原因。

三管輪馬辛:感到空氣不好,先打電話到廚房,證明沒有問題后,又讓機艙打開通風閥。

管事戴思蒙:14點半,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會餐。最后是船長麥凱姆寫的話:19點半發現火災時,理查德和蘇勒房間已經燒穿,一切糟糕透了,我們沒有辦法控制火情,而且火越來越大,直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤,但釀成了船毀人亡的大錯。

如果不私自買這盞臺燈,如果發現救生閥施放器有毛病后盡快修復,如果消防設施及時更換……

時光不能倒流,沒有如果。如果有如果,那就是如果能預見這些小問題會湊巧一起發作,打死他們也不會粗心大意,毛手毛腳。

管理故事哲理

客觀上,對于人類很多悲劇,我們都無法找到所謂的罪魁禍首,而是在于整個系統出現了錯誤。這就好比二戰的爆發不能都歸咎于希特勒的出生。而系統的錯誤,又往往只是因為每個環節在制度流程的操作中部出了小小的偏差……試問:我們每個"螺絲釘"的責任心,都擰緊了嗎?執行制度在責任心。


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